La verdad sobre el copago sanitario

EN raras ocasiones se aborda la verdad del copago sanitario, salvo en el ámbito profesional y muy específico de la Economía de la Salud.

En primer lugar, conviene aclarar que en España el porcentaje del PIB dedicado al Sistema Nacional de Salud es uno de los más bajos de los países desarrollados: 6,25%, equivalente a 1.493 euros/habitante, desde luego inferior a la media europea. El copago se introdujo en países con porcentajes sobre el PIB sensiblemente superiores. Es evidente que no estamos ante el principal problema del gasto público, dado el nivel de eficiencia general de nuestro sistema universal y gratuito. En estas condiciones parece más lógico elevar la presión fiscal aunque sea de forma muy pequeña y sobre todo específica, vía impuestos especiales: tabaco y alcohol por ejemplo, causantes de una parte importante del gasto sanitario.

Pero al margen de este argumento no exento de fortaleza en el caso español, existen otros de carácter técnico-económicos que arrojan la verdad sobre la nula eficacia del copago para reducir el gasto sanitario.

La primera razón para evitar el copago en un sistema nacional de salud como el nuestro es la pérdida de equidad que conlleva. El copago significa que cada ciudadano dedique parte de su renta al desembolso de los gastos sanitarios originados en su unidad familiar. En los casos de rentas bajas, el porcentaje de las mismas dedicado a gasto sanitario sería elevado y podría conllevar la renuncia a un adecuado nivel de salud (evitando frecuentar el sistema sanitario), para no incurrir en gastos, con el consiguiente riesgo de empeorar la salud pública de la sociedad. Aparecería el "efecto compensación": agravamiento del case mix o mezcla casos de patología existente, con el consecuente incremento de gasto en el tratamiento. El ciudadano acudiría al sistema sanitario en un estadio avanzado de su patología.

La inequidad resulta, por tanto, uno de los motivos fundamentales para desaconsejar la implantación de un sistema de copago, salvo que pudiera corregirse con un método o procedimiento de discriminación en función de la renta. En ese caso aparecería el problema de los "costes de transacción" o gastos derivados de la gestión equitativa del instrumento copago: los gastos incurridos en gestionar un "copago equitativo" serían superiores a los ingresos derivados del mismo, por lo que resultaría ineficiente y por tanto desaconsejable. La alternativa volvería a ser el aumento de la fiscalidad.

Aun existiendo un mecanismo corrector del copago sobre la renta de las personas, sería necesario establecer unos límites en función de cada una de las patologías y de las personas que las padecen: analizar qué patologías y qué individuos cronifican y a partir de qué momento se les considera exentos del copago. Nuevamente incurriríamos en costes de transacción y de tiempo en la negociación para alcanzar un consenso en el plano técnico, que haría desaconsejable la medida.

Una de las falsedades en la defensa del copago consiste en la creencia de que es el ciudadano quien decide el consumo de bienes sanitarios y, por tanto, la causa del supuesto abuso. Eso puede ser cierto en pocos casos y no precisamente los que generan más gasto. La demanda sanitaria se basa en lo que se define como "relación de agencia" que a su vez genera el fenómeno de "inducción de demanda": el paciente posee una información inferiormente asimétrica respecto al médico sobre su proceso clínico, por lo que "delega" en el sanitario que se convierte en su "agente" y toma decisiones clínicas en nombre del paciente, aunque con su consentimiento previamente informado (especialmente en el caso de algunas pruebas diagnósticas y terapéuticas). Al margen de otras discusiones de carácter deontológico, ético o de transparencia en la relación, resulta evidente que el coste del copago no puede recaer en quien no tiene autonomía real sobre las decisiones que incurren significativamente en el gasto sanitario.

Además el copago existente en el gasto farmacéutico ha evidenciado un incremento continuo y elevado. Es evidente que el copago no ha sido la solución al gasto farmacéutico, y no parece, por tanto, que lo pueda ser para el resto de la estructura de costes sanitarios.

En conclusión, en nuestro actual Sistema Nacional de Salud la introducción de un mecanismo de copago sanitario no sólo es inaplicable desde el punto de vista político, por impopular, sino que desde el ámbito de la Economía de la Salud resulta cuanto menos discutible su eficiencia social, dado que los costes de su implantación serían muy superiores a sus hipotéticos beneficios, que a largo plazo serían incluso negativos.